Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Téléphone portable du membre (obligatoire)

Email du membre (obligatoire)

Indications concernant le RESPONSABLE LEGAL :

Prénom et Nom (obligatoire)

Téléphone portable (obligatoire)

Email (obligatoire)

Remarque(s) :

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